发端于英美的政府购买服务已成为一种世界性的制度安排，因其在转变政府职能、提高服务质量、节省行政成本等方面的优越性，受到广泛关注。2012年8月，我国开始试点城乡居民大病保险（简称大病保险），以政府向商业保险机构购买服务的方式运作，这是我国公共服务改革与创新的一次积极尝试。截至2020年底，共有18家保险公司在全国31个省（区、市）开展了大病保险业务，覆盖了12.2亿城乡居民，累计赔付5535.88万人，全国大病患者实际报销比例在基本医保基础上平均提升了10至15个百分点。2020年3月，《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》发布，作为新时期我国医疗保障领域的纲领性文件，首次明确了大病保险在我国多层次医疗保障体系中的发展方向，即“强化基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能”。然而，大病保险在实际推进过程中，却出现了责任划分不明、政策难以落实、业务经营持续亏损等问题，地方政府和保险机构双方的积极性都不高。如何协调大病保险服务提供过程中的利益冲突，化解市场嵌入困境，值得深入探讨。
学界对于大病保险的市场化供给模式及其供给效果存在着较大争议。通过公共服务购买方式经办大病保险项目虽然体现了政府主导与市场机制相结合的医疗保险制度创新，但商业保险和社会保险的协同发展受一定体制性和政策性条件制约，存在着市场嵌入障碍。在现行规定下，大病保险受益人群有限，风险分散效果和保障效果都不够理想；保险机构承办大病保险在一定程度上提高了绩效，但基金续费能力是商保承办大病保险的重要条件。学界虽然肯定了大病保险在推进政府治理创新方面的制度意义，但研究成果主要集中于经济维度的考察，对大病保险在公共服务方面所体现的政策价值及其理论研究相对较少，难以对当前存在的发展困局作出充分的理论解释。
政府购买服务理论为全面审视大病保险政策提供了一个更为广阔的研究视角。政府购买公共服务指政府将其职能范围内的一部分公共服务以出资购买的方式转移给社会，是“政府承担、定向委托、合同管理、评估兑现”的新型公共服务提供方式，主要围绕着“买什么”“向谁买”“怎么买”等环节展开，并重点关注政府购买服务中的市场竞争、风险治理、合同管理等焦点问题。在大病保险政策走向制度化的关键时期，以政府购买服务理论作为分析框架，有助于进一步明确大病保险发展定位，厘清政府与市场责任边界，客观评价政府购买大病保险服务的质量与绩效。
一、大病保险供给机制的理论建构
“供给什么”“由谁供给”以及“怎样供给”是大病保险公共服务供给中的三个核心问题。公共服务供给模式及其交易特征是由产品特征、机构性质和市场环境等因素共同决定的。在政府购买服务的理论框架下，本文将重点探讨政府购买大病保险的内容结构、主体策略行为以及绩效表现。
一是供给什么，核心问题是政府购买大病保险的内容结构。公共物品理论为政府购买公共物品与服务奠定了理论基础。公共物品具备非排他性和非竞争性，人们对纯公共物品的消费不会影响其他人的消费，介于纯公共物品和私人物品之间的则属于准公共物品。大病保险作为基本医疗保险的拓展和延伸，具备准公共物品的属性。尽管学界对公共服务外包范围的界定标准尚存在争议，但在医疗保健领域，公共服务外包的实践活动却一直较为活跃。不同的是，大病保险服务购买侧重于医疗筹资领域而非医疗保健领域，购买保险产品及其相关公共服务由此成为大病保险的一个新亮点。
二是由谁供给，主要涉及政府购买大病保险的主体策略行为。政府的公共服务可以外包，引入市场竞争机制，由企业或非营利组织而不是政府来生产公共物品和服务，这体现了政府通过市场化的购买方式实现了公共服务的供给职能。因此，大病保险也可以通过市场化方式进行供给。政府购买大病保险涉及政府、保险机构、参保人、医疗机构等参与主体。其中，保险机构是政府购买大病保险的承接主体，政府部门则代表了广大参保人利益，与其形成了直接的委托代理关系。在这一关系中，政府是委托人，保险机构是代理人，双方通过契约合同的方式实现大病保险的市场化供给。
三是怎样供给，重点关注政府购买大病保险的实施绩效。绩效评价可以为大病保险的市场化供给行为提供价值判断标准和工具选择依据，以回答“如何买”才能更好的问题。政府购买公共服务的绩效不能简单等同于公共服务自身的绩效，而是公共政策绩效和公共服务绩效的综合体现。为此，有必要从政府购买服务的合法性和有效性等角度进行系统评估。同样，政府购买大病保险的绩效，也应综合考虑其政策绩效与服务绩效，以回应“政府购买大病保险服务是否合法、有效”这一争议性话题。
二、大病保险的供给结构与承办模式
大病保险的供给结构决定了其承办模式，即政府与保险机构合作形式，并将直接影响双方的权利与义务关系。政府购买服务理论关于责任与风险问题的探讨，为明确大病保险供需双方的权利与义务关系提供了启示。
1.大病保险的供给结构
广义的医疗保险根据其制度特征，可以分为经济保障与服务供给两大部分，保障体现为货币，供给则体现为服务过程。在我国现阶段，大病保险也包含了这两方面含义：一是保障制度，指在制度设计上政府在城乡居民罹患重特大疾病的情况下确保其医疗保障权利的一项特定制度安排；二是服务体系，指为实现制度安排开展的经办服务和相应的设施、设备和人员等。基于此，大病保险的供给也可以分为大病保险的产品供给和大病保险的服务供给两个不同层次。大病保险产品具有准公共产品属性，以货币为标准度量，需要明确其筹资与待遇标准以及政府的财政补贴责任；大病保险服务则以实物为衡量标准，需要考虑设施、设备和人员等的配置问题。
2.大病保险的承办模式
医疗保险的承办模式与其供给结构密切相关，较为典型的模式主要有两种：与产品供给相适应的保险合同模式和适用于服务供给的委托管理模式。
保险合同模式指政府与保险机构通过签订保险合同以解决参保人的医疗保障问题。在此模式下，政府负责筹集资金，并以投保人身份为参保人购买保险；保险机构与政府部门就保险责任、赔付比例、保险金额、给付范围等内容协商一致，签订保险合同，按约定向参保人提供相应的医疗保险；基金透支风险由保险机构独立承担。具体到大病保险，是指由地方政府通过招标向保险机构购买大病保险，承办保险机构根据国家大病保险制度框架并结合地方政府的筹资标准等设计相应的大病保险专属产品，设定费用率和盈利率上限，保险公司自负盈亏、自担风险。
委托管理模式则是政府主办，保险机构只提供具体服务，不承担盈亏风险的运作模式。在此模式下，保险机构和政府签订委托管理合同明确双方的权利和义务，保险公司按照合同提供方案测算、报销管理、筹资水平咨询和建议、接受报案申请、理赔调查、审核、理算和结算支付等管理服务，并收取相应的管理费用，但不对基金盈亏承担责任。具体到大病保险，该模式主要由地方政府制定保障政策，委托保险公司经办，保险公司只收取经办管理费，不承担大病保险基金的盈亏风险。从理论而言，只要对大病保险供给的具体内容加以明确，地方政府和保险机构双方的权利与义务，以及各自的责任与风险也应当是明晰的。
然而，上述两种模式在大病保险地方实践中并不多见，大多数地区采取的都是承担部分风险的共保联办模式。即由地方政府会同有关部门和机构制定相关大病保险政策，建立动态风险调节机制，即保险机构按照保本微利原则承办大病保险，盈利超过一定比例的部分返还给基本医保基金；非政策性因素导致的亏损由保险公司承担，政策性亏损在一定比例内由基本医保基金承担，超过一定比例则由保险机构和基本医保基金共同来承担。虽然保险机构的费用率、保障方案、风险管控等与保险合同模式基本相同，但多数地方在实施过程中仍然存在偏差，特别是风险调节机制操作较为复杂，经营性亏损与政策性亏损难以区分，导致大病保险的“双向”风险调节机制实际上变成了“单向”调节。
3.对于大病保险供给中责任与风险问题的进一步讨论
世界银行在《2004年世界发展报告：让服务惠及穷人》中特别强调了责任关系在公共服务供给中的重要作用。当前，我国大病保险在实践中面临的发展困境，很大程度上源于对大病保险的供给结构缺乏清晰界定，模糊了其供给内容，从而影响了地方政府和保险机构在大病保险购买过程中的责任划分与风险分担。那么，大病保险究竟适合以保险产品形式供给还是以保险服务形式供给？哪种供给模式更为高效便捷？笔者认为，大病保险的供给结构及其供给模式是由其制度定位决定的，如果将大病保险定位为基本医疗保险属性，其制度框架及具体政策参量依法由政府决定，那么类似职工或者居民基本医疗保险，大病保险的政府购买对象应以大病保险公共服务为宜，采用委托经办模式。如果大病保险定位为补充医疗保险，则在大病保险产品的设计方面，地方政府可以在大病保险制度框架下赋予保险机构更大的自主决策权，由保险机构承担相应的风险，也就是采用保险合同模式。
对于大病保险的性质，学界一直存在着基本保险与补充保险的争议。然而，随着《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《国家医保局财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》等系列文件的颁布，大病保险在我国医疗保障体系中的制度定位已经明确，即作为补充医疗保险，对居民医保参保患者发生的符合规定的高额医疗费用给予进一步保障。基于此，大病保险产品供给及其相应的保险合同模式将成为未来发展方向，应在此模式下尽快理厘清政府与市场的责任边界，并明晰大病保险产品供给的具体内容。
三、大病保险的供给主体与供给市场
公共物品和服务生产过程的市场化，需要通过多元生产者之间的竞争以降低成本、提高效率和质量。对于大病保险产品的市场化供给而言，保险机构的专业化能力和保险市场竞争机制的完备性至关重要。
1.大病保险的供给主体
由保险机构承担大病保险及其相关服务已经成为一种制度化安排。国务院办公厅印发的《关于全面实施大病保险的意见》明确提出，“采取商业保险机构承办大病保险的方式，发挥市场机制作用和商业保险机构专业优势，提高大病保险运行效率、服务水平和质量”，“原则上通过政府招标选定商业保险机构承办大病保险业务”。保险机构作为大病保险的供给主体，主要承担业务经营与服务建设职责，包括保险产品和条款设计、设立独立的保费与赔款账户、医疗费用审核结算、客户服务与健康管理、信息系统管理等。这些职责对保险机构的专业化经营能力提出了较高要求，需要保险机构在相应的组织机构、人员配备、风险管控以及财务管理等方面具备一定的条件。2013年4月，原中国保监会首次公示了保险总公司大病保险经营资质名单，第一批具有大病保险经营资质的保险公司共有34家，其中人身险公司（含健康险公司）和财产险公司各占一半，均为17家。2019年2月，中国银保监会根据相关规定并结合业务开展情况，对大病保险经营资质名单进行了调整，调整后具有大病保险经营资质的保险公司共有32家，其中人身险公司17家、财产险公司15家。泰康养老、东吴人寿、吉祥人寿、利安人寿、国元农业等5家公司新进入名单，另有7家公司因获得资质后未开展大病保险业务而调出了名单。2021年5月，中国银保监会印发《保险公司城乡居民大病保险业务管理办法》，对保险机构承办大病保险业务的经营条件作出明确规定，并制定了相应的退出流程，进一步完善了大病保险准入与退出的动态调整机制。
2.大病保险的供给市场
新医改以来，国家鼓励商业健康保险发展，相继出台相关文件支持保险业在大病保险、税优健康保险、长期护理保险等领域积极探索。当前，我国已经初步形成了以人身险公司、财险公司以及专业健康保险公司为主体的多元化商业健康保险市场。截至2019年，经营健康险的人身险公司共91家、财产险公司73家。但人身险公司占据了健康险市场的绝大部分业务份额，产品也主要以重疾险等长期健康险为主体。专业化发展能力不足仍是制约我国健康险市场发展的重要瓶颈。当前，我国仅有人保健康、平安健康、和谐健康、太保安联健康、昆仑健康、复星联合健康、瑞华健康等7家专业健康险公司，产品尚未与综合性保险公司形成差异，专业化优势不明显，面临着较大的竞争和生存压力。具体到大病保险市场，符合大病保险承办业务条件的商业保险机构虽然有32家，但并非所有保险机构都实质性开展了大病保险业务。保险行业协会数据显示，2020年实际开展大病保险业务的公司共有17家，其中，人保财险、中国人寿、太保寿险、人保健康以及平安健康等5家公司保费收入名列前茅，占到了当年总保费收入的88.65%，特别是人保财险和中国人寿两家公司的业务量更是占到了71.5%。可见，当前我国大病保险供给市场虽然已经初步形成，但市场集中度仍然较高，寡头垄断的现象依然存在。这也说明，我国大病保险服务供给市场的竞争机制尚未成熟。
3.对于大病保险供给中竞争机制的进一步讨论
竞争在政府购买公共服务中发挥着重要作用，存在提供服务的竞争性市场是政府实现公共服务有效供给的前提条件。公共服务购买中的竞争主要表现在两个方面：参加投标的合格的供应商至少有两家；公共服务购买的程序符合竞争性要求。然而，竞争发挥作用的理想条件在现实中并不充分，在竞争不充分的市场中，政府不仅需要管理合同，还需要管理市场，以培育、提升和维持其竞争性。当前，我国政府在购买公共服务方面依然面临着市场经济体制不完善、社会组织发育不良、政府公信力缺乏等问题，大病保险供给市场的竞争性仍然有限，这就迫切需要政府部门加快培育专业化健康保险市场及其经营主体，并进一步规范大病保险服务购买流程及其招投标机制。
四、大病保险的供给绩效
政府购买公共服务并不必然比政府直接提供服务更能改善绩效。大病保险是否适合采取市场化的供给方式？怎样才能在政府购买服务背景下提高其供给效率？在此，有必要对政府购买大病保险的合法性和有效性作出回应。
1.大病保险的制度绩效与供给绩效
政府购买大病保险的绩效指标不能简单套用大病保险制度的绩效指标。这是因为，制度绩效主要关注的是制度自身的政策效果和运营效率。学界从基金使用效率、业务经办效率、服务监管效率、风险管控效率等诸多角度对大病保险的制度绩效进行了探讨。刘彤彤、周绿林等基于大病保险基金管理视角，从参保、筹资、支付等角度对大病保险的实施效果与条件进行了综合评价。吴海波等则重点关注大病保险的运行服务绩效，从经办绩效、承办绩效、服务绩效和满意度等四个维度构建了大病保险的运行绩效评估指标体系。乔丽丽、李涛等利用DEA模型对商业保险机构的经办效率及其影响因素进行了分析。张晓则基于资源因子、政策因子、行为因子、大病负担因子和其他因素等构建了弓弦箭风险模型，以评估大病保险的政策实践风险。但是，大病保险的供给绩效不仅涉及大病保险政策的最终实施效果，还涵盖了其供给结构的合理性、供给过程的规范性以及供给结果的有效性等一系列问题。
2.基于政府购买服务理论的大病保险供给绩效
“合法性—有效性”理论将政府购买服务绩效视为公共政策绩效和公共服务绩效的综合体，为大病保险供给绩效评价体系的构建提供了有益参考。“合法性—有效性”指向政府购买大病保险的不同层面。一方面，政府购买大病保险作为一项公共政策，存在着公众对这一制度评价的合法性需要，需要让公众相信并支持政府购买是实现大病保险服务供给的最适宜方式。另一方面，政府购买大病保险也是公共服务供给方式的转变，存在着公共服务改革的有效性需要，提升公共服务绩效是题中应有之义。有鉴于此，大病保险的供给绩效也应综合考虑政府购买大病保险的政策绩效与服务绩效，从而对政府购买大病保险的总体绩效作出更为科学、全面的评估。政府购买大病保险的合法性维度主要包含公共性、制度化、市场化等内容，是公众评价政府购买的价值维度。例如，购买内容的公共性、购买程序的规范性、法律法规的完备性、政府职能的转变、保险市场的发育程度等。政府购买大病保险的有效性维度则包含了经济、效率、效果等内容，体现了公众评价政府购买的工具维度。例如，保险产品的保障范围与费率，保险机构的服务能力与投入产出，参保人的实际补偿情况与满意度等。
3.关于大病保险供给中合法性和有效性问题的进一步探讨
基于“合法性—有效性”原则的指标体系不仅为政府购买服务绩效提供了客观评价依据，也为政府如何更好地购买公共服务提供了指引。合法性和有效性两者相互影响、相互促进。政府在作出大病保险购买决策时，需要权衡考量行动的合法性与有效性，在追求经济、效率和效果时，也要兼顾公共服务购买的公共利益、公民权利、公平正义等价值。在我国，对于大病保险市场化供给的争论由来已久，各方的疑虑主要集中于商业保险机构提供大病保险是否更有效，而忽视了这一公共政策的合法性问题。由于在大病保险的法制化建设、规范化运作以及市场化培育等方面还存在着诸多不足，这意味着大病保险制度的优化，不仅需要考虑其筹资、待遇与经办等方面政策的参数性调整，更需进一步完善政府购买大病保险所涉及的法律规章、购买规则、组织流程以及保险市场等诸多领域的系统性政策。
五、大病保险供给机制的优化路径
大病保险是我国推进公共服务转型，深化医疗保障改革的一项制度创新，政府购买服务理论对大病保险当前的市场嵌入困境作出了阐释，破局之道仍在于对大病保险服务购买中政府与市场责任关系的清晰界定。我国医保战略规划已明确将大病保险定位为补充保险，着眼于这一发展方向，有必要重新厘清和调整地方政府与保险机构在大病保险服务购买中的责任关系，以“合法性—有效性”为导向，完善大病保险的竞争性供给机制，推进大病保险制度化发展。
1.健全政府购买大病保险的法律规章制度
健全法律规章和制度体系是推进大病保险服务购买合法性的重要保障，也是政府职责的主要体现。一是建立政府购买大病保险的法律法规体系，明确大病保险供需双方的法律地位与权利义务。政府购买大病保险涉及的法律和规章主要有《政府采购法》《招投标法》《合同法》《社会保险法》《保险法》《保险公司城乡居民大病保险业务管理办法》《政府购买服务管理办法》等，应在此基础上进一步细化政府购买大病保险的管理规范以及相应的责任惩处规定。二是完善大病保险的顶层设计和制度框架。大病保险是政府主导的补充性医疗保险，政府承担着确定其政策目标、功能定位、制度框架和监管机制等宏观政策的职责，至于具体的操作性措施，例如保险费率、保障范围、补偿标准、支付方式、风险管控、医疗服务管理等具体内容，则应交由大病保险的其他相关参与主体协商决定。三是规范政府购买大病保险的操作流程，保证程序合法且公平公开公正。特别是对于大病保险招投标，应通过制定统一的招投标规范，加强对大病保险的投标、评标、中标、合同管理及事后考核等相关环节的管理，以增强购买过程的独立性和竞争性。
2.完善政府购买大病保险的市场竞争机制
市场的充分竞争是实现大病保险有效供给的重要手段。一是加强竞争性健康保险市场的培育。我国商业健康保险市场正处于扩张发展阶段，重规模而轻质量，业务同质性较强。虽然参与主体不断增加，但市场集中度依然较高，大病保险市场寡头垄断与恶性竞争现象并存。因此，有必要进一步加强对健康保险市场的引导与规范，推进形成有序竞争的市场。二是加大政策支持力度。通过税收优惠等措施，为政府购买大病保险创造良好的外部环境，以鼓励商业保险机构积极发展大病保险业务。根据相关规定，我国对商业保险机构承办大病保险的保费收入免征营业税和保险业务监管费，并试行免征保险保障金。这些政策措施切实提高了保险机构参与大病保险的积极性，建议尽快以立法形式加以制度化，并可以试点进一步扩大税收优惠政策的范围。三是建立政府购买大病保险服务的良性竞争关系。推动地方政府与保险机构通过契约治理加强合作激励与利益制衡，通过行政指导、服务委托、群众参与等方面的制度建设，推动供给主体间形成价值共识，建立互惠合作关系，共同促进公共需求和公共利益的实现。
3.优化政府购买大病保险的服务供给体系
构建以参保人为中心、专业高效的大病保险服务供给体系，需要从提升保险机构专业化服务能力和建设信息数据共享机制两方面着手。一是提升保险机构参与大病保险服务供给的专业化能力。大病保险政策性较强，管理复杂，风险管控要求高，需要专业化经营。我国商业保险机构还存在着进一步完善的空间，例如鼓励大型保险集团设立更多的专业健康保险公司，探索健康管理新型组织形式，推进大病保险供给主体多元化；搭建专业风险控制平台，鼓励保险机构建立专业的产品定价与精算评估制度，强化医疗行为和医疗服务监管，将风险控制融入大病保险经营的全部环节；强调病前预防和慢病管理，拓展以健康管理为代表的增值服务，开展全流程健康风险管理，形成难以替代的服务核心竞争力。二是构建医疗信息与健康数据共享机制。保险机构的医疗费用管控和精细化管理都离不开信息技术和大数据的支撑，健康大数据的开发利用对于健康保险机构提高专业能力、提升产品质量、实现跨地区结算、控制保险欺诈行为都具有重要作用。在确保信息安全的前提下，推动各地医保部门在数据交互、授权管理等方面为保险机构提供必要支持，积极推进数据标准化建设与规范化管理，探索建立医疗机构、医保机构与保险机构之间的医疗信息与健康数据共享机制，实现信息互联互通。
4.建立政府购买大病保险的监督评价机制
绩效评估为政府购买大病保险提供了决策依据和管理工具。为了推动绩效评估的规范化和系统化，需要建立多层次的监督评估机制。一是建立第三方监督机制。由于大病保险的资金使用、成本核算、价格确定、服务质量的标准等都具有较强的专业性，保险机构与参保人之间、保险机构与政府监管部门之间都存在着信息不对称，需要独立的监督机构评估信息的真实性和保证竞争的公正性。因此，非常有必要委托独立的第三方机构对相关政府部门及保险机构的工作进行评估，发挥媒体监督、公众监督和专家监督的作用。二是完善内部监督机制，建立大病保险项目的动态管理与监督机制，及时发现问题、追究责任，并采取补救措施降低风险。三是建立全面、专业、多元的绩效评估机制，创建开放性的评估系统，健全绩效评估多元主体参与机制。通过科学的方法、程序和标准，对大病保险项目的决策程序、政策效果、服务质量、顾客满意度等作出客观、准确的评价。
王 琬：《政府购买服务视角下的大病保险供给机制研究》，《学习与探索》2021年第11期，第51—57页。